تبلیغات
Lab 87
Lab 87
 
قالب وبلاگ
نظر سنجی
نظر شما؟





مگالوبلاستوز یک اختلال ژنرالیزه است زیرا در این بیماران سلولهای غیر خونساز مانند سلولهای دستگاه گوارش و سلولهای مخاط گردن رحم نیز شکل مگالوبلاستیک دارند .

در اینها گلبولهای قرمز بزرگتر از نرمال بوده ، نوتروفیلها هیپرسگمانته و مگاکاریوسیت ها غیر طبیعی هستند . مسئله اصلی اختلال در سنتز DNA است . تقسیم سلولی کند بوده ولی سیتوپلاسم بطور نرمال توسعه پیدا می کند بنابراین سلولهای مگالوبلاستیک بزرگ بوده و نسبت RNA به DNA در آنها افزایش یافته است .

شایعترین علت مگالوبلاستوزیس کمبود کوبالامین ( ویتامینB12 ) و فولات است . در افراد طبیعی ذخیره بدنی اسیدفولیک حدود 5 – 20 میلی گرم است که نیمی از آن در کبد می باشد . بدن انسان در حالت عادی حداقل نیاز به روزانه 50 میکروگرم اسیدفولیک دارد که در شرایطی مانند حاملگی این مقدار افزایش می یابد . بدن انسان قادر به ساخت اسید فولیک نبوده و از طریق رژیم غذایی باید وارد شود و علت کمبود آن بطور اصلی کمبود در رژیم غذایی است .  ذخیره اسید فولیک در بدن برخلاف کوبالامین کم است و به همین دلیل اگر رژیم غذایی از نظر اسید فولیک فقیر باشد کمبود آن در عرض چند ماه بوجود می آید . بدن انسان قدرت ساختن کوبالامین را نداشته و بایستی از طریق رژیم غذائی وارد بدن شود که منبع غذائی آن گوشت و لبنیات است . حداقل نیاز به کوبالامین 5/2 میکروگرم در روز است . کوبالامینی که از طریق مواد غذائی وارد بدن انسان می شود در جریان هضم معدی ازغذا آزاد شده و با اتصال یابندۀ R معدی ترکیب پایداری پیدا می کند و با ورود به دوازدهه این کمپلکس هضم شده و کوبالامین آزاد و به فاکتور داخلی Intrinsic factor ( IF ) متصل می شود . فاکتور داخلی از سلولهای پاریتال معدی ترشح می شود و ترشح آن به موازات اسید کلریدریک معدی است . ترکیب کوبالامین با فاکتور داخلی در مقابل هضم مقاوم بوده و خود را به قسمت آخر ایلئوم می رساند . درسلول مخاط ایلئوم فاکتور داخلی ازبین می رود و کوبالامین به پروتئین حامل دیگری به نام ترانس کوبالامین 2 متصل می شود که ترکیب از طریق جریان خون به کبد و مغز استخوان و سلولهای دیگر رسیده و سریعاً توسط آنها برداشت می شود . نود درصد کوبالامین در کبد و مقدار کمی در کلیه ذخیره می شود . روزانه 3 – 8 میکروگرم آن به داخل صفرا ترشح شده که در ایلئوم دوباره جذب می شود . در سلولهای انسان کوبالامین یک کوفاکتور اصلی برای دو آنزیم متیونین سنتتاز و متیل مالونیل کوآنزیم A سنتتاز است . فرآورده این ویتامین که برای درمان بکار می رود سیانوکوبالامین است که شکل صناعی ویتامینB12 است .

متیل کوبالامین برای متیونین سنتتاز که تبدیل هموسیستئین به متیونین را کاتالیز می کند مورد نیاز است . وقتی این واکنش مختل شود اختلال در متابولیسم فولات بوجود آمده و باعث نقص در سنتز DNA و تظاهرات مگالوبلاستیک در بیمارانی که دچار کمبود کوبالامین هستند می شود و در این حالت خونسازی مگالوبلاستیک در اثر کمبود فولات بوجود می آید . علیرغم طبیعی بودن سطح فولات سرم ذخیره فولات بافتها در کمبود کوبالامین بطور قابل ملاحظه ای کاهش می یابد و این مسئله توجیه کننده اصلاح نسبی تغییرات هماتولوژیک در بیماران دچار کمبود کوبالامین با دوزهای بالای اسید فولیک است .

کمبود فولات در خلال حاملگی می تواند باعث نقص در neural tube و اختلالات تکاملی دیگر در جنین شود .

افرادی که دچار اسپروی تروپیکال هستند دچار کمبود کوبالامین و فولات هر دو هستند . کمبود شدید یکی از این ویتامین ها با اختلالی که در سلولهای مخاط روده بوجود می آورد می تواند باعث کاهش جذب ویتامین دیگر شود .

در کمبود کوبالامین اختلال نورولژیک و آنمی عوارض اصلی هستند . اختلال نورولژیک می تواند در بیماری که آنمی ندارد تظاهر کند . اگر بیمارانی که کمبود کوبالامین دارند با فولات درمان شوند آنمی اصلاح می شود ولی جلوی پیشرفت اختلال نورولوژیک آنها را نمی گیرد .

در گرفتن شرح حال از بیماری که مشکوک به کمبود کوبالامین است  بدنبال علائم آنمی و اختلال نورولژیک می گردیم . بعضی از اینها دچار علائم گوارشی مانند کاهش اشتها ، حالت تهوع و یبوست و سوزش زبان و کاهش وزن هستند . علائم اولیه عصبی شامل پارستزی پاها و انگشتان دست ، اختلال در راه رفتن و از دست دادن حافظه و در مراحل بعد اختلال در حس وضعیت ، کوری در اثر آتروفی اپتیک و اختلالات روانی است . اختلالات عصبی این بیماران از خفیف تا شدید متغیر است و همانطوریکه ذکر کردم بدون وجود آنمی هم می تواند تظاهر کند بنابراین در برخورد با چنین بیمارانی باید به فکر کمبود کوبالامین هم بود .

کمبود کوبالامین در رژیم غذائی از علل نادر مگالوبلاستوزیس است . سابقه رژیم گیاه خواری بمدت طولانی بدون مصرف لبنیات و تخم مرغ می تواند باعث کمبود کوبالامین شود . آنمی پرنیسیوز pernicious anemia ( PA ) با اختلالات اتوایمون همراه است ( وجود بیماری هائی مانند اختلالات تیروئید ، دیابت نوع 1، بیماری آدیسون ، هیپوپاراتیروئیدیسم یا آنمی همولیتیک اتوایمون ). سابقه گاسترکتومی احتمال کمبود کوبالامین را مطرح می کند .

تقریباً 5 – 3 سال بعد از گاسترکتومی توتال و حدود 12 سال بعد از گاسترکتومی پارسیل کمبود کوبالامین ایجاد می شود . سابقه رزکسیون ایلئوم ، ایلئیت ناحیه ای و لمفوم روده کوچک نشانه اختلال در جذب کوبالامین است . سندم زولینگر الیسون می تواند باعث مگالوبلاستوزیس شود . سابقه جراحی معده یا روده احتمال وجود سندرم قوس کور ( blind loop syndrome ) را مطرح می کند . سابقه وجود مگالوبلاستوزیس از کودکی نشانه علت مادرزادی کمبود کوبالامین است . سابقه تماس یا خوردن ماهی آلوده با کرم نواری(  diphyllobothrium latum) و مصرف بعضی داروها می تواند باعث کمبود کوبالامین شود .

در گرفتن شرح حال بیماری که مشکوک به کمبود فولات هستیم باید به رژیم غذائی بیمار توجه شود . کمبود فولات بسرعت ایجاد می شود چون ذخائر آن در بدن کم است ( برعکس کوبالامین ) . کمبود فولات بطور عمده خودش را با آنمی نشان می دهد . افراد مسنی که غذاهای پخته شده با حرارت زیاد مصرف می کنند در معرض کمبود فولات هستند . اسپروی غیر گرمسیری را باید در بیماری که مگالوبلاستوزیس و علائم سوء جذب مانند از دست دادن وزن ، نفخ شکم ، اسهال و استآتوره دارد درنظر داشت . این بیماران اغلب بیماری متابولیک استخوان و خونریزی در اثر کمبود فاکتورهای وابسته به ویتامین k دارند . ممکن است وجود حساسیت به گلوتن را اظهار کنند . بخاطر کمبود آهن همزمان که ممکن است داشته باشند در اینها ممکن است مگالوبلاستوزیس مشاهده نشود .

اسپروی تروپیکال می تواند باعث کمبود فولات بشود . آنتریت ناحیه ای ، بیماری ویپل ، اسکلرودرما ، لمفوم روده و رزیکسیون جراحی روده می توانند به علت ایجاد کمبود فولات باعث مگالوبلاستوزیس شوند .

در جریان حاملگی به علت انتقال فولات به جنین نیاز به مصرف فولات زیاد می شود . مصرف دیلانتین نیاز به فولات را زیاد می کنند . بیمارانی که پسوریازیس یا درماتیت اکسفولیاتیودارند یا دیالیز می شوند نیاز بیشتری به فولات پیدا می کنند . بچه های نارس در اثر عفونت یا اسهال کمبود فولات پیدا می کنند . شیرخوارانی که شیر بز می خورند به علت اینکه اسید فولیک آن کم است دچار کمبود فولات می شوند.

علل کمبود کوبالامین :

1-     کمبود ویتامین B12 ناشی از رژیم غذائی :

نادر است ولی می تواند در افرادی که چندین سال رژیم غذائی گیاه خواری داشته و شیر و پنیر و تخم مرغ مصرف نمی کنند بوجود بیاید . کبد سالها طول می کشد تا از ذخیره ویتامین  B12 خود کاملاً خالی شود .

کوبالامین بشدت به آنزیمها در گوشت متصل است و این اتصال در اثر اسید کلریدریک و پپسین در معده شکسته می شود . معده افراد بالای 70 سال معمولاً قادر به این کار نیست ولی این افراد می توانند ویتامین B12 کریستالین را که در مولتی ویتامین ها است جذب کنند . وقتی که ویتامین B12 نتواند از مواد غذائی جدا شود در نتیجه قادر نخواهد بود به فاکتور داخلی متصل شده و در ایلئوم جذب شود. 2- بعد از گاسترکتومی :

این بیماران در اثر فقدان IF دچار آنمی پرنیسیوز می شوند . مگالوبلاستوزیس حدود 3 – 5 سال بعد از گاسترکتومی توتال یا حدود 12 سال بعد از گاسترکتومی پارسیل تظاهر می کند .

3- سندرم زولینگرالیسون :

باعث ترشح مقادیر زیاد اسید شده در نتیجه توسط ترشحات پانکراس غیر فعال نشده و مانع اتصال کوبالامین به IF در ابتدای دوازدهه می شود .

4- اختلالات ایلئوم انتهائی :

در اثر برداشتن ناحیه ایلئوم ، ایلئیت ناحیه ای یا لمفوم مانع جذب کمپلکس کوبالامین و فاکتور داخلی می شود . توبرکولوز روده ، بیماری ویپل ، پانکراتیت مزمن ، فقدان فامیلیال گیرنده هایB12 IF- در ایلئوم انتهائی که اگر همراه با پروتئینوری باشد سندرم Imerslund-Grasbeck نام دارد . در اینها هیستولوژی معده نرمال بوده و IF و اسید در ترشحات معده موجود است . درمان با تزریق ویتامین B12ماهیانه می باشد .

5- Diphyllobothrum latum ( کرم نواری ماهی ) :

در قسمت بالای روده کوچک انسان زندگی کرده و از طریق رقابت در مصرف کوبالامین باعث کمبود کوبالامین می شود . در این مورد در شیره معده IF موجود است و تست شیلینگ غیر طبیعی بوده و با افزودن IF اصلاح نمی شود .

6- سندرم قوس کور blind loop ، دیورتیکول ، دوپلیکاسیون :

باعث کلونیزاسیون باکتریال روده ها شده که با شخص در مصرف کوبالامین رقابت کرده یا با شکستن کمپلکس IF-B12  باعث کمبود ویتامینB12 می شود . بعد از مصرف آنتی بیوتیک مناسب در این بیماران پاسخ هماتولژیک مشاهده می شود .

7- nitrous oxide  :

کلرورمتیل بسرعت بعد از تماس طولانی با اکسید نیترو منهدم می شود و می تواند مگالوبلاستوزیس ایجاد کند .

8- آنمی پرنیسیوز pernicious-anemia ( PA ) :

شایعترین علت کمبود کوبالامین است و دراثر فقدان فاکتور داخلی ( IF ) ایجاد می شود . فقدان این فاکتور یا در اثر آتروفی مخاط معده یا تخریب اتوایمون سلولهای پاریتال است . مرد و زن بطور مساوی مبتلا می شوند . سن متوسط حدود 60 سال است و زیر 30 سال نادر است اگرچه در بچه های زیر 10 سال هم دیده می شود ( آنمی پرنیسیوز جوانی ) . بیماری های ارثی که معده با مخاط طبیعی فاکتور داخلی غیر طبیعی ترشح می کند یا اصلاً قادر به ترشح آن نیست باعث کمبود کوبالامین در اوائل شیر خوارگی یا کودکی می شود . شیوع آنمی پرنیسیوز در صورت وجود بیماریهای با منشأ اتوایمون افزایش می یابد ( بیماری گراوز ، میکزدم ، تیروئید یت ، نارسائی ایدیوپاتیک قشرآدرنال ، ویتلیگو ، هیپوپاراتیروئیدیسم ) . بیماری شروع آرام و سیر تدریجی دارد . در مبتلایان به PA شیوع کانسر معده دو برابر افراد طبیعی است و از این نظر باید تحت نظر باشند .

Juvenile pernicious anemia :

اتوزوم مغلوب بوده در اینها فاکتور داخلی یا ترشح نشده یا عمل معیوب دارد . فرق این بیماری با آنمی پرنیسیوز بالغان در اینستکه در اینها معده از نظر هیستولوژیک نرمال بوده و بطور طبیعی اسید ترشح می کند . علائم این بیماری بین سنین 9 ماهگی تا 11 سالگی نمایان می شود . ضعف ، بیقراری ، بی اشتهائی ، زبان صاف و قرمز و دردناک دارند . علائم نورولژیک بصورت آتاکسی ، پارستزی ، هیپورفلکسی ، بابنسکی مثبت ، کلونوس و کوما تظاهر می کند .

9- کمبود ترانس کوبالامین :

نقش ترانس کوبالامین 2 برای حمل ویتامین B12 مانند ترانسفرین برای آهن می باشد . کمبود مادرزادی ترانسکوبالامین بصورت اتوزوم مغلوب است در اوائل شیرخوارگی اینها دچار آنمی مگالوبلاستیک شدید می شوند . درمان شامل دادن دوزهای بالای ویتامینB12 است .

10- داروهائی مانند PAS ، مت فورمین ، کلشی سین ،نئومایسین روی متابولیسم کوبالامین تأثیر می گذارند .

11- کمبود کوبالامین بدون آنمی :

کمبود کوبالامین بدون اختلالات هماتولژیک بخصوص در افراد مسن شایع است . بین 10 – 30 درصد افراد بالای 70 سال شواهد متابولیک کمبود کوبالامین دارند که 10% اینها دچار کمبود تولید فاکتور داخلی هستند و بقیه گاستریت آتروفیک دارند و نمی توانند کوبالامین را از غذا آزاد کنند . این بیماران با اختلالات عصبی روانی خود را نشان می دهند که شامل نوروپاتی ها ، اختلال در راه رفتن ، از دست دادن حافظه و علائم روانی می باشد . کوبالامین سرم ممکن است پائین یا نرمال باشد ولی سطح سرمی متیل مالونیک اسید بخاطر کمبود کوبالامین در بافت ها همیشه افزایش یافته است و با درمان با کوبالامین به سطح طبیعی بر می گردد . با درمان باکوبالامین علائم عصبی روانی تمایل به بهبود دارند ولی همیشه علائم با درمان قابل برگشت نمی باشند .

کمبود فولات :

فولات در سبزیجات سبز رنگ ، میوه ها و ارگانهای حیوانی مانند کبد و کلیه به مقدار کافی وجود دارد مقدار احتیاج روزانه فرد بالغ حدود 100 میکروگرم است که در حاملگی به 350 میکروگرم افزایش می یابد . شیر انسان و گاو مقدار کافی فولات دارد ولی شیر بز از این نظر فقیر است . اسید فولیک در کبد و پلاسما و در حضور اسید آسکوربیک بوسیله آنزیم دی هیدروفولات ردوکتاز به متابولیت فعال خود اسید تتراهیدروفولیک تبدیل می شود . در شیر خوارانی که وزن تولد خیلی پائینی دارند برای جلوگیری از آنمی مگالوبلاستیک خفیف باید اسید فولیک داد . آنمی مگالوبلاستیک شیرخواران ناشی از کمبود اسید فولیک در 4 – 7 ماهگی تظاهر می کند . این بچه ها علاوه بر آنمی بیقرار بوده و خوب وزن نمی گیرند و اسهال مزمن دارند . خونریزی در اثر ترومبوسیتوپنی در مراحل پیشرفته دیده می شود . درماراسموس و کواشیورکور نیز کمبود اسید فولیک ممکن است وجود داشته باشد . بیمارانی که کمبود فولات دارند دچار تظاهرات هماتولژیک شبیه کمبود کوبالامین هستند . اسهال ، ترک خوردن لب ها و گوشه های دهان و گلوسیت از دیگر تظاهرات بیماری است .

 در اینها فولات سرم زیر 3 نانوگرم در میلی لیتر است .

 LDH  شدیداً افزایش یافته است .

 درمان با دوز روزانه 1 – 5 میلی گرم فولات خوراکی یا تزریقی است . حدود 72 ساعت بعد پاسخ هماتولژیک پیدا شده و اسید فولیک را 3 – 4 هفته ادامه می دهیم .

علل دیگر کمبود فولات :

1-     کمبود اسید فولیک در رژیم غذائی ناشی از حرارت دادن زیاد غذا یا مصرف غذاهائی که فولات کمی دارند .

2-  اختلال در جذب اسید فولیک در اثر آنتریت ناحیه ای ، لمفوم روده آمیلوئیدوز ، بیماری ویپل واسکلرودرما و برداشتن جراحی روده دیده می شود . اسپروی گرمسیری و اسپروی غیر گرمسیری و مصرف الکل و همودیالیزنیز از عوامل ایجاد کننده کمبود اسید فولیک هستند .

اسپروی گرمسیری شدیداً روی ایلئوم دیستال اثر گذاشته و باعث کمبود کوبالامین و اسید فولیک می شود .

3-  داروهائی که باعث آنمی مگالوبلاستیک کمبود اسید فولیک می شوند: متوتروکسات ، آسیکلویر، 6مرکاپتوپورین ، فنی توئین ، فنوباربیتال ، پریمیدون ، زیدوودین ، تری متو پرین ، تریامترن ، پریمتامین ، کنتراسپتیوهای خوراکی ، سولفاسالازین هستند . متوتروکسات ، پریمتامین ، تریامترن و تری متوپریم با مهار دی هیدروفولات ردوکتاز به عنوان آنتاگونیست اسید فولیک عمل می کند . در بیماران تحت درمان با این داروها به جای اسید فولیک باید از لوکوورین کلسیم ( فولینیک اسید ) استفاده کرد .

4-     آنمی مگالوبلاستیک حاملگی :

در حاملگی به علت نیاز جنین احتیاج به اسید فولیک افزایش می یابد . کاهش اسید فولیک گلبولهای قرمز در 25% زنان حامله در پایان حاملگی  پیش می آید و باید به زنان حامله روزانه 1 میلی گرم بخصوص در سه ماهه آخر حاملگی اسید فولیک داد .

5-     سوء جذب مادرزادی فولات :

اتوزوم مغلوب است وانتقال فولات از پلاسما به CNS مختل است اینها دچار آنمی مگالوبلاستیک در 2 – 3 ماهگی می شوند ، عقب افتادگی عقلی و تشنج از دیگر عوارض آن است . درمان زود رس و شدید با فولینیک اسید عضلانی برای اصلاح عیب هماتولژیک و پیشگیری از بروز اختلالات عصبی باید انجام شود .

یافته های آزمایشگاهی در آنمی مگالوبلاستیک :

در کمبود اسید فولیک یا کمبود کوبالامین درCBC که برای بیمار انجام می دهیم آنمی

ماکروسیتیک یعنی MCV بیش از صد فمتولیتر ، نوتروپنی ، ترومبوسیتوپنی و کاهش رتیکولوسیت دیده می شود . همانطور که در دو شماره قبل مجله در مقاله( مقدمه ای بر آنمی ها ) ذکر کردم آنمی ناشی از کمبود کوبالامین و کمبود فولات ماکروسیتیک هتروژن است یعنی RDW بالا است . در لام محیطی نوتروفیل ها هیپرسگمانته هستند . نتروفیل های طبیعی 3 – 4 لوب دارند . در این بیماران بیش از 5% نوتروفیل ها هیپرسگمانته هستند . نوتروفیل های هیپرسگمانته تعداد 5 یا بیشتر لوب دارند و این مسأله اینقدر کاراکتریستیک است که با مشاهده یک نوتروفیل با 6 لب یا بیشتر باید فوراً به آنمی مگالوبلاستیک مشکوک شد .

MCV بالا در بیماری کبدی ، الکلیسم ، آنمی همولیتیک ( بعلت افزایش رتیکولوسیت ها ) ، هیپوتیروئیدیسم و آنمی آپلاستیک نیز مشاهده می شود . در این میان اگر MCV بطور قابل ملاحظه ای بالا باشد ( بیش از 110 فمتولیتر ) به احتمال زیاد بیمار دچار آنمی مگالوبلاستیک است تا علل دیگر مگالوبلاستوزیس .

در لام محیطی آنیزوسیتوز و پوئی کیلوسیتوز قابل ملاحظه ای مشاهده می شود . ماکروسیت ها بیضی شکل هستند و macroovalocyte نامیده می شود که کاراکتریستیک آنمی مگالوبلاستیک هستند . اگر بیمار دچار آنمی میکروستیک بطور همزمان باشد ( تالاسمی یا فقر آهن ) ، ماکروسیتوزیس پنهان می ماند ولی هیپرسگمانتاسیون نوتروفیلها باقی می ماند و به تشخیص کمک می کند . عفونت یا تزریق خون هم مگالوبلاستوزیس را تغییر می دهد .

در بعضی از موارد مگالوبلاستوزیس ، علیرغم وجود تظاهرات عصبی روانی ، آنمی وجود ندارد که یک علت آن تجویز قبلی اسید فولیک به بیماری که کمبود کوبالامین دارد می باشد . اینکار باعث اصلاح آنمی شده ولی اثری روی تظاهرات عصبی روانی ندارد . در کمبود ویتامین B12 مقادیر زیاد متیل مالونیک اسید در ادراد ظاهر می شود که تست با ارزشی است . ( مقدار طبیعی آن 5/3 – 0 میلی گرم در 24 ساعت است ) .

LDH و بیلروبین غیر مستقیم سرم در اثر تخریب پیش سازهای گلبولهای قرمز مگالوبلاستیک در مغز استخوان ، بالا هستند . LDH1بیشتر از LDH2 بالا است LDH اغلب خیلی بالا است و بدنبال درمان ، پائین آمدن LDH نشانه پاسخ به درمان است . بالا بودن LDH و بیلروبین غیر مستقیم و کاهش رتیکولوسیت نشانه خونسازی غیر مؤثر و همولیز داخل مغز استخوان است . در موارد شدید بیماری گاهی تا 90 درصد پره کورسورهای RBC قبل از اینکه وارد جریان خون شوند در مغز استخوان از بین می روند ( در افراد طبیعی این مقدار 10 – 15 درصد است ) . آهن و فریتین سرم ممکن است بالا باشند ولی با شروع درمان و پاسخ بیمار به درمان ، با مصرف شدن آهن برای ساختن گلبولهای قرمز جدید ، مقدار آهن کاهش می یابد . در افرادی که فقر آهن همزمان هم دارند پاسخ درمانی به تجویز کوبالامین و فولات ناقص است . محدوده نرمال کوبالامین سرم 200 – 900 پیکوگرم در میلی لیتر است مقادیر کمتر از 100 پیکوگرم در میلی لیتر نشانه کمبود قابل ملاحظه است .

در موارد زیرکوبالامین سرم ممکن است بطور کاذب بالا باشد :

مگالوبلاستوزیس در اثر  اکسید نیترو ، کمبود TC2 ، اختلالات متابولیسم کوبالامین و اختلالات میلوپرولیفراتیو.

در موارد زیر در حالیکه سطح کوبالامین بافتی نرمال است کوبالامین سرم ممکن است بطور کاذب پائین باشد :

بعضی بیماران دچار کمبود فولات یا آهن ، گیاه خواران ، افرادی که دوز بالای اسید آسکوربیک می گیرند ، زنان حامله ، کمبود ترانس کوبالامین 1 (TC1) . در بیماران دچار کمبود کوبالامین باید مقدار اسید فولیک سرم را هم اندازه گیری کرد چون بیماران دچار کمبود فولات می توانند دچار کاهش مقدار کوبالامین سرم باشند . وقتی با بیماری که کمبود کوبالامین دارد مواجه هستیم باید پاتوژنز آنرا با انجام تست شیلینگ Schilling بررسی کرد .

این تست یک آزمایش رادیومتریک برای بررسی جذب کوبالامین می باشد . ابتدا کوبالامین رادیواکتیو بصورت خوراکی به بیمار داده می شود و بعد از 2 ساعت یک میلی گرم ویتامین B12 غیر رادیواکتیو بصورت عضلانی برای جلوگیری از برداشت کوبالامین رادیواکتیو توسط کبد به بیمار تزریق می شود ، سپس ترشح ادراری کوبالامین رادیواکتیو در خلال 24 ساعت را اندازه گیری می کنیم که ببینیم آیا کوبالامین که به بیمار بصورت خوراکی داده ایم جذب شده یا نه .

در حالت طبیعی 10 – 30 درصد ویتامین B12 رادیواکتیو در عرض 24 ساعت در ادرار ظاهر می شود . ترشح ادراری کم کوبالامین رادیواکتیو ( 2% یا کمتر ) نشانه آنمی پرنیسیوز یا اختلال در ایلئوم انتهائی که باعث جلوگیری از جذب کمپلکس IF-cobalamin می شود ، می باشد .

در این صورت کوبالامین رادیواکتیو همراه با 30 میلی گرم فاکتور داخلی ( IF ) بصورت خوراکی به بیمار داده می شود . اگر دادن IF باعث برداشت سیانوکوبالامین رادیواکتیوخوراکی شود بیماربه احتمال زیاد دچار آنمی پرنیسیوز (PA ) است و اگر قادر به این کار نباشد اختلال جذب در ناحیه ایلئوم انتهائی یا رشد بیش از اندازه باکتریال در اثر سندرم قوس کور دارد .

این بیماران را باید ابتدا با آنتی بیوتیک درمان کرده و سپس کوبالامین رادیواکتیو را خوراکی به آنها داد . در اینجا اگر کوبالامین رادیواکتیو جذب شد نشانه اینست که بیمار رشد بیش از اندازه باکتریال در روده داشته که درمان آنتی بیوتیکی آنرا برطرف کرده است و اگر کوبالامین رادیواکتیو جذب مورد نظر را نداشت بیمار اختلال جذب در ناحیه ایلئوم انتهائی دارد . در افرادی که دچار کمبود فولات بصورت شدید و طولانی مدت هستند بعلت تغییراتی که در مخاط روده در ناحیه ایلئوم انتهائی در اینها بوجود می آید جذب کوبالامین مختل شده و تست شیلینگ غیر طبیعی می شود . اینها را با کوبالامین و فولات بمدت یکماه درمان می کنیم تا مخاط ایلئوم بهبود یابد و بعد تست شیلینگ را برای آنها انجام می دهیم .  در فردی که کمبود کوبالامین علیرغم طبیعی بودن تست شیلینگ دارد به احتمال جذب ناچیز کوبالامین از مواد غذائی فکر می کنیم . در اینها IF موجود است ولی کوبالامینی که به R-binder متصل است نمی تواند آزاد شده و به IF متصل شود . برای بررسی این مسأله food Schilling test انجام می دهیم .

methylmalonic acid و homocysteine سرم ، هر دو در کمبود کوبالامین افزایش یافته اند در حالیکه در کمبود فولات فقط homocysteine  افزایش می یابد . این دو تست ذخائر ویتامینی بافتی را اندازه گیری می کند و با ارزش هستند .

تست های بررسی کمبود فولات :

اسید فولیک سرم بطور نرمال بین 20 -6 نانوگرم در میلی لیتر است . مقادیر3- 4 نانوگرم در میلی لیتر یا کمتر نشانه مشخص کمبود اسید فولیک است . فولات سرم به سرعت به تغییرات فولات موجود در غذاها پاسخ می دهد و تغییر می کند . مقدار فولات RBC در افرادی که کمبود فولات دارند کاهش یافته است . از آنجایکه فولات موجود در گلبولهای قرمز موقعی که آنها تشکیل می شوند وارد آنها شده و با نوساناتی که با مصرف فولات پیش می آید تغییر نمی کند ، اندازه گیری آن با ارزش تر از فولات سرم است . مقدار طبیعی فولات RBC 150 – 600 نانوگرم در میلی لیتر packed cell است . ولی مسأله ای که در اینجا است این است که مقدار فولات RBC در بیش از 50% بیمارانی که کمبود کوبالامین دارند پائین است و این تست را برای افتراق این دو بیماری نمی توان بکار برد 


[ دوشنبه 26 اردیبهشت 1390 ] [ 07:00 ب.ظ ] [ روح الله مهدیان ]
.: Weblog Themes By Iran Skin :.

درباره وبلاگ

آمار سایت
بازدیدهای امروز : نفر
بازدیدهای دیروز : نفر
كل بازدیدها : نفر
بازدید این ماه : نفر
بازدید ماه قبل : نفر
تعداد نویسندگان : عدد
كل مطالب : عدد
آخرین بروز رسانی :
فروش بک لینک طراحی سایت