تبلیغات
Lab 87
Lab 87
 
قالب وبلاگ
نظر سنجی
نظر شما؟





پرده سینوویال كه از سه لایه سلول تشكیل شده است غلاف تندون و بورسا ( bursae ) و مفاصل را بجز سطح غضروفی می پوشاند . مایع بین مفصلی از اولترا فیلتراسیون پلاسما و و از ترشح هیالورونیك اسید توسط سلول سینویال شكل می گیرد مقدرا مایع مفصلی بسیار اندك و حتی مفصل بزرگی چون زانو دارای بیشتر از ۴ میلی لیتر نمی باشد . مایع مفصلی علاوه بر نقش نرم كردن ، تغذیه غضروف فاقد عروق را نیز بر عهده دارد . جمع شدن مایع مفصلی را افیو‍‍‍‍ژن سینوویال گویند و به عمل اسپیره آن ارتروسنتسی  ( arthrocentesis ) گفته می شود . آزمون افتراقی برای جدا سازی مایع مفصلی عفونی از غیر عفونی بسیار حائز اهمیت است . در ارتریت عفونی  ( به ویژه به علت استاف طلایی ) اگر در چند روز اول درمان نشود یه صورت غیر قابل برگشت به غضروف صدمه خواهد رسید

خصوصیات یک مایع مفصلی نرمال به شرح ذیل می باشد .

 

رنگ: صاف مایل به زرد

گلبول سفید : ۱۵۰ تا ۰  كه لنفسیت حدود ۱۵ درصد  ، نوتروفیل كمتر از ۲۵ درصد  و منوسیت و ماكروفژ  حدود ۶۵ درصد است .

برای نمونه گیری و قبل از ارتروسنتسیس آغشته كردن سرنگ اسپیراسیون با ۲۵ واحد سدیم هپارین به ازاء هر سی سی مایع مفصلی سفارش می گردد، استفاده از دیگر ضد انعقاد ها ( اگزالات ، لیتیم هپارین و پودر EDTA) موجب تشكیل كریستال و تداخل در مطالعه میكروسكوپی كریستال می شود . استفاده از هپارین در غلظت بیشتر از u/ml ۱۲۵ (واحد در میلی لیتر ) اثر باز دارنده روی رشد برخی از میكرو ارگانیزم ها دارد .

آزمونهای روتین مایع مفصلی عبارتند از:

۱)      رنگ مایع و درجه كدورت

۲)      شمارش سلولی و افتراق

۳)      رنگ آمیزی گرم و كشت

۴)      مطالعه با میكروسكوپ پلاریزه برای كریستال

ولی برخی دیگر از آزمایشات در موارد خاص ممكن است به عنوان تست تشخیصی یا تست همراه كمك كننده بوده و درخواست گردد مانند:

۱- رنگ آمیزی و كشت برای سل و PCR  قارچ

۲- برای باكتری و میكروب سل

۳- اختلاف قند خون از از مایع مفصلی

۴ اندازه گیری كمپلمان مایع مفصلی

۵ مطالعه انزیمی

۶- اندازه گیری اسید اوریك

تفسیر گلوكز مایع مفصلی در مقایسه با سطح قند سرم صورت می گیرد كه در شرایط اده ال احتیاج به ۸ ساعت ناشتایی جهت برقراری تعادل با مایع مفصلی دارد . اختلاف میزان قند خون از نایع مفصلی كمتر از mg / dl  ۱۰ در حالت نرمال و غیر التهابی است این اختلاف در ارتریت عفونی ممكن است به mg/ dl ۶۰-۲۰ برسد .شمارش سلولی و اندازه گیری قند  مایع مفصلی باید در كمتر از نیم ساعت انجام شود .

آزمایش لخته موسینی :

این آزمایش با ریختن چند قطره از مایع مفصلی در لوله حاوی اسید استیك ۲ تا ۵% انجام می گیرد. به شرطی كه هیالورونات دارای انسجام بوده و از درجه پلیمری شدن خوبی برخوردار باشد به صورت لخته سفید رنگ در می آید ، در حالی كه در مایع مفصلی عفونی یا ملتب ذرات سفید از هم پاشده شده در می اید آزمایش به صورت خوب ، بد ، متوسط گزارش می گردد .

مایع ترانس لوسنت :

مایع ترانس لوسنت به هر مایع شفاف كه خطوط روزنامه به راحتی از پشت آن خوانده شوند با وجود آنكه مایع ترانس لوسنت خطوط روزنامه را می پوشاند ولی نواحی سیاه و سفید قابل تشخیص است . كدورت مایع مفصلی اغلب به علت افزایش فیبرین است . مقدار نرمال پروتئین مایع مفصلی بین ۳-۱ گرم در دسی لیتر است . اندازه گیری سطح پروتئین در تشخیص ارتریت ها چندان   كمك كننده نیست

گاهی در مایع مفصلی اجسام ریز شناوری مثل دانه های برنج  (Rice bodies ) ممكن است مشاهده شود . این ذرات ممكن است غشای سینوویال د‍نره یا ایسكمیك شده ، یا ذرات فلز و پلاستیك در مفاصل مصنوعی و یا ذرات كارتیلا‍ژ در فرسایش مفصلی باشد . در برخی از بیماری های متابولیك ممكن است كارتیلاژ رنگی شود مثل انچه كه در اركونوز (orchonosis) دیده می شود كه شكل ذرات پاشیده فلفل به خود می گیرد .

شمارش گلبول سفید در مایع مفصلی :

شمارش گلبول سفید در مایع مفصلی التهابی و عفونی ممكن است بالغ بر mm۳  ۵۰۰۰۰  گردند و از این رو احتیاج به رقیق سازی  است . برای شمارش توتال می توان مایع مفصلی را ابتدا با آنزیم هیالورنیداز انكوبه كرده سپس رقیق سازی كنیم یا ۳/۰ درصد نرمال سالین با یك درصد ساپونین در سالین استفاده كرد   و با نرمال سالین در ملانژور سفید یا قرمز با توجه به سلول می شماریم  

در لام رنگ آمیزی شده مایع مفصلی ممكن سلولهایی مثل سلول LE  كه در اغلب اوقات نروفیل با هسته فاگوسیتوز شده به رنگ پوست پیازی است نه تنها در مایع مفصلی مبتلایان به لوپوس بلكه در روماتیسم مفصلی گزارش شده است .سلولهای راگوسیت (سلول های نتروفیل حاوی انكلیوزونهای آبی سیاه یا سیاه رنگ شبیه به گرانولاسیون توكسیك )  نیز دیده می شود كه شاید كمپلكس های ایمنی باشد نام دیگر آن سلول ارتریت روماتئید است .سلول دیگری كه دیده می شود سلول رایتر  ( به ماكروفاژی كه نتروفیل دژنره را بلعیده باشد می گویند ) كه زمانی باور بر این بود كه برای بیماری رایتر اختصاصی می باشد .میزان ائوزینوفیل بیشتر از ۲ درصد در مایع مفصلی را ائوزینوفیلی گویند كه در بیماری های التهابی ،پرتو درمانی و الرژی گزارش شده است .

 

 

ویژگیهای مایع مفصلی در ارتریت عفونی :

رنگ كدر یا اپاك لكوسیتوز حتی تا mm۳  ۲۰۰۰۰۰ بیش از ۹۰ درصد نتروفیل تفاوت ۱۰۰-۲۰ بین خون و قند مایع مفصلی از ویژگیهای مایع مفصلی عفونی می باشد  كه بر این اساس در ۴ گروه

۱)غیر التهابی

۲) التهابی

۳)عفونی

۴) هموراژیك

بیماری های روماتیسنی مانند ارتریت روماتوئید ، لوپوس ، رایتر ، و تب روماتیسمی در گروه التهابی قرار دارند

ارتریت هموراژیك یا خونی در رابطه با تروما، پروتزهای مفصلی  ، هموفیلی ، درمان با ضد انعقادها و یا آنمی داسی شكل می باشد .

رسوب كریستالهایی مانند  مونوسدیم اورات (نقرس اورات) ، كلسیم پیرو فسفات دای هیدرات ( نقرس فسفات یا نقرس كاذب یا كندرو كلسینوز ) ، اپاتیت و فسفات كلسیم  (Basic cal .ph ) ، اگزالات كلسیم (نقرس اگزالاته ) و لیپید  (نقرس لیپیدی ) در مایع مفصلی موجب بروز التهاب با افزایش گلبول سفید و غالب بودن نوتروفیل ها می گردد به ویژه این كه كریستال به صورت داخل سلولی در نوتروفیل و ماكروفاژدیده شوند ، كه بیانگر قطعی بودن ارتریت ناشی از كریستال است . هر چند اصطلاح روزمره نقرس به رسوب اورات اشاره دارد ولی مفهوم نقرس رسوب هر گونه كریستال در بافت مفصلی می باشد . برای مشاهده این كریستاله از روشهای مختلف می توان استفاده كرد مثلا كلسیم هیدروكسی آپاتیت و اگزالات كلسیم را می توان با میكروسكوپ نوری مشاهده كرد و همچنین برا مشاهده كریستالهای آپاتیت از رنگ arin red  SzAli استفاده كرد و این كریستالها به علت ریز بودن به صورت تجمع قابل شناسایی هستند . اجسام لیپیدی در تروما ، نكروز مفصل و رماتیسم مفصلی ممكن است در مایع مفصلی مشاهد شوند . این اجسام در زیر نور پلاریزان بصورت صلیب درخشان ظاهر شده و به عنوان عامل ارتریت حاد مطرح گردیده اند .

همچنین اگزالات كلسیم می تواند عامل ارتریت در دیالیز مزمن كلیه و سندرمهای سوء جذب باشد . در خطای متابولیكی اگزالوز (Oxalosis  ) اگزالات كلسیم عامل ارتریت مطرح می شود .

كریستال كلسترول بصورت مستطیل با گوشه های بریده یا به شكل پلكانی است این كریستالها در اتر محلول بوده و توسط لوكوسیت ها فاگوسیتوز نمی شوند . كریستالها در نتیجه تخریب غشای سلولی در تراوشات مزمن التهابی بوجود می ایند .

در مایع مفصلی امكان گزارش كریستالهای زیر وجود دارد از قبیل

۱)      كریستال كورتیكواستروئید

۲)      پودر دستكش

۳)      كریستال شاركوت لیدن

۴)      كریستال ایمنو گلوبین یل كرایوگلوبین

 

 مچنین كریستال اسید اوریك كه غالبا بصورت سوزنی داخل و خارج سلول یافت می شوند . در مایع مفصلی مبتلا به نقرس مشاهده می شود . قرار دادن مایع مفصلی به مدت ۲۴ ساعت در دمای ۴ درجه سانتی گراد موجب افزایش بیشتر كریستالها می گردد. گاهی اندازه گیری اسید اوریك در مایع مفصلی كمك به تشخیص نقرس اورات می كند . در حالت نرمال مقدار اسید اوریك مایع مفصلی و سرم شبیه هم هستند .

كریستال كلسیم پیرو فسفات  (CPDD) همراه با ارتریت دژنراتیو و در همراهی با كاهش منیزیوم ، همو كرماتوز ف هیپر تیروئیدیسم و هیپو تیروئیدیسم دیده می شود .

ارتریت عفونی توسط ارگانیسم های  گوناگونی از جمله میكروب گرم مثبت مانند استاف ، گرم منفی ، ویروس ها ف قارچهاو میكروب سل و .. . . گزارش شده است . تب ، لرز ، درد شدید مفاصل بویژه با حركت و احساس گرمادر مفاصل از علائم ارتریت عفونی هستند

عفونت منتشر گونوكوك سه برابر در خانم ها شایعتر بوده و شانس ورود ارگانیزم به گردش خون و ابتلا به به ارتریت در دوران قاعدگی ، حاملگی ، بعد از زایمان و زمینه لوپوس بیشتر است

سوشهای اكسو تایپ (Auxotype ) گونوكوك با كلنی های شفاف و مقاوم به اثرات ضد باكتری سرم میل به انتشار و ایجاد ارتریت دارد و این حالت در افراد مبتلا به كاهش اجزای  ۵ و ۶ و ۷ و ۸ از سیستم كمپلمان بیشتر شایع است .

بیماری لایم  (Lyme  ) ناشی از میكروبی از خانواده اسپیروكت بنام  Borrelia burgdorferi می باشد كه قتدر به در گیری التهابی در قسمت های مختلف بدن می باشد كه قادر به درگیری التهابی در قسمت های مختلف بدن از جمله ارتریت عفونی می باشد و روش تكثیر DNA  در ۹۶ درصد موارد مثبت است . انجام روش PCR  برای میكروب سل و عفونت های ویروسی نیز از روشهای سفارش شده است .

ارتریت عفونی ناشی از بیماری لایم Borrelia burgdorferi ممكن است به صورت حملات التهابی شعله ور شدن و فروكش كردن جلوه كند

برای تشخیص ارتریت عفونی از اندازه گیری سطح لاكتیك اسید مایع مفصلی و یا شناسایی اسیدهای الی حاصل از حضور میكروب مانند مالریك اسید ، هگزانوئیك اسید و سوكسینیك اسید بویژه زمانی كه رنگ آمیزی گرم منفی  است .سطح اسید لاكتیك بیشتر از  mg / dl  ۳۰ در اكثر موارد بازتابی از ارتریت عفونی می باشد.

تست های سرولوژی تشخیصی  :

هرچند آزمونهای سرولوژی روماتیسمی برای بیماری خاصی اختصاصی نیست ولی تمام آزمایشات از قبیل  RA، ANA ، Anti CCP و اندازه گیری سطح كمپلمان ممكن است درخواست گردند افزایش سطح كمپلمان یا كاهش سطح كمپلمان مایع مفصلی بیانگر التهاب یا مصرف شدن آنها در حین تشكیل كمپلكسهای ایمنی می باشد . آزمونهای RA، ANA ، Anti CCP ممكن است در بیماری های روماتیسممفصلی با عیاری مشابه سرم در مایع مفصلی مثبت باشند.

آزمونهای سرولوژیكی در بیماری لایم در بیشتر از ۹۰درصد موارد مثبت و در ۸۵ درصد موارد DNA باكتری در مایع مفصلی با PCR  قابل تشخیص است .

شایع ترین عامل ارتریت عفونی غیر گونوكی:

با توجه به این كه عفونت های حاد باكتریال می توانند در كمتر از ۴۸ ساعت موجب نابودی غضروف مفصلی گردند از اینرو تمتم مفاصل التهابی بایستی برای حضور عفونت مورد بررسی قارا گیرند ترشح سایتو كین ها ، پروتئازها ، افزایش فشار داخل مفصلی از علل مهم تخریب غضروف می باشد عفونت با استاف ارئوس از شایع ترین علل ارتریت عفونی غیر گونوكوكی است .

نكته ها :

بیماری پونست (Poncet s) یك پلی ارتریت واكنشی در سل منتشر است

برخلاف استئومایلیت سلی كه عفونت در نواحی ستون مهره ها ایجاد می كند ، ارتریت سلی مفاصل بزرگ ( Hip.knee) را درگیر می كند

ویروسها قادر به ارتریت چند مفصلی بوده و احتمال می رود هپاتیت C  به صورت دائم ارتریت و ارترالژی بدهد

بیماران مبتلا به آنمب داسی شكل بعلت فقدان كارایی طحال ،مستعد عفونت های پنوموكوك ،گرم منفی و یا سالمونلا هستند.

آرتریت ناشی از گونوكوك در افراد كمتراز ۴۰سال شایع بوده و خانم ها در دروران قاعدگی ف حاملگی ، در خطر بیشتری برای پخش میكروب هستند . تصور می شود ارتریت ناشی از گونوكوكمنتشره به علت واكنش ایمنولوژیك باشد چون رنگ آمیزی گرم و كشت در اكثر موارد منفی است ، تهیه اسمیر از بثورات جلدی روی تنه و نواحی انتهایی بدن و همچنین تهیه اسمیر از ترشحات مجاری ادراری و سایر موارد مشكوك كمك كننده است . كشت خون در كمتر از ۴۵ درصد موارد مثبت می شود. ابتلا به كاهش اجزای نهایی سیستم كمپلمان نیز شخص را مستعد به عفونت فرا گیر گونوكوك می كند. در عفونت مستقیم مفاصل با میكروب گونوكوك كشت اسمیر در غالب موارد مثبت می باشد.

 

 

گزش و خراش توسط گربه ممكن است میكروب Pasturella multocida  را موارد مفاصل كند

شیوع ارتریت عفونی در رمواتیسم مفصلی زیاد بوده و مصرف بازدارند TNF (فاكتور نكروز كننده تومور ) مانند داروی Inflixmab بیمار را مستعد میكروب سل  و سایر باكتری ها می كند

عفونت های سل ، بورولیا ، قارچ ، ویروس و بروسلا از عوامل مهم ارتریت مزمن هستند  



[ دوشنبه 26 اردیبهشت 1390 ] [ 05:45 ب.ظ ] [ روح الله مهدیان ]
.: Weblog Themes By Iran Skin :.

درباره وبلاگ

آمار سایت
بازدیدهای امروز : نفر
بازدیدهای دیروز : نفر
كل بازدیدها : نفر
بازدید این ماه : نفر
بازدید ماه قبل : نفر
تعداد نویسندگان : عدد
كل مطالب : عدد
آخرین بروز رسانی :
فروش بک لینک طراحی سایت